Форма N 12
"____"__________________________ 200___г.
Приложение № 12.
к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутренних дел при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения от 01.07.2002 г.
Угловой штамп органа
внутренних дел
СПРАВКА
об участии в дорожно-транспортном происшествии
Выдана _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
о том, что «__» ________200__ г. в ____ час. ____ мин.
на ______________________________________________________________________
(место дорожно-транспортного происшествия)
в результате дорожно-транспортного происшествия транспортное средство:
марка__________________
двигатель № _______________
государственный регистрационный знак _____________________,
кузов (рама) № __________________________________________
получил механические повреждения: ________________________________________________________________________________________
(характер повреждений, обнаруженных внешним осмотром, и место их расположения)
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения об иных участниках дорожно-транспортного происшествия _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(название страховой компании, оформившей полис)
________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, звание, фамилия и инициалы лица выдавшего справку)
___________________
(подпись)
